Το ανθρώπινο λάθος και η πολύνεκρη τραγωδία...

της Βάσως Κιντή (fb)

Λίγες ώρες μετά το τραγικό δυστύχημα, στη δήλωσή του ο πρωθυπουργός είπε «όλα δείχνουν πως το δράμα οφείλεται, δυστυχώς, κυρίως σε τραγικό ανθρώπινο λάθος.» Μετά από ένα τραγικό γεγονός στο οποίο μάλιστα υπάρχουν ανθρώπινες απώλειες όλοι θέλουν να μάθουν ποια ήταν κατ’ αρχάς η αιτία: τρομοκρατική ενέργεια, δολιοφθορά, αστοχία υλικού, μετεωρολογικές συνθήκες, ανθρώπινο λάθος, ο στρατηγός άνεμος; Από αυτή τη σκοπιά, η φράση του πρωθυπουργού ότι το δυστύχημα στα Τέμπη οφείλεται «κυρίως σε τραγικό ανθρώπινο λάθος» είναι απολύτως θεμιτή. Ο @Gregory Farmakis σχολίασε ότι «απαγορεύεται από τους κανονισμούς να καταγράψεις το «τραγικό ανθρώπινο λάθος» ως αιτία ενός σοβαρού γεγονότος και να ξεμπερδεύεις». Πρέπει να κάνεις «root cause analysis». Προφανώς όταν είσαι μηχανικός και σου ζητείται να κάνεις root cause analysis δεν θα μείνεις στην επιφάνεια, στην εκ πρώτης όψεως αιτία. Θα πας, όπως λέει και η λέξη, στις ρίζες του προβλήματος. Αυτό είναι μία ταυτολογία. Αλλά ένα τραγικό γεγονός δεν το μελετούν μόνο μηχανικοί. Το μελετούν και δικαστικοί, το μελετούν και πολιτικοί, το μελετούν και ψυχολόγοι, κλπ. Ο καθένας κάνει την ειδικού τύπου ανάλυση που απαιτεί η ειδικότητά του. Και προφανώς τις πρώτες ώρες μετά από μία τραγωδία δεν κάνουν δηλώσεις οι μηχανικοί αφού προηγηθεί root cause analysis. Κάνουν, και πρέπει να κάνουν οι πολιτικοί για να ενημερώσουν και να καθησυχάσουν τον κόσμο, αφού συμβουλευθούν κατ’ ιδίαν τους μηχανικούς και τους άλλους ειδικούς για μια πρώτη εκτίμηση.

Είπε ο πρωθυπουργός ότι ξεμπέρδεψε αποδίδοντας την αιτία σε ανθρώπινο λάθος; Όχι. Είπε ότι θα συσταθεί γρήγορα ανεξάρτητη και υπερκομματική Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων, που θα εξετάσει πλήρως τα αίτια του δυστυχήματος. Αλλά θα εξετάσει και τις διαχρονικές καθυστερήσεις στην υλοποίηση των σιδηροδρομικών έργων.» Δηλαδή θα κάνουν και τη root cause analysis oi μηχανικοί για να μην μείνουν στην πρώτη αιτία.

Είναι εύκολο να βρεις τις αιτίες γεγονότων; Καθόλου. Οι φιλόσοφοι παλεύουν από καταβολής της φιλοσοφίας να διακρίνουν αίτια, να κατανοήσουν την αιτιότητα, να συστηματοποιήσουν μια έρευνα περί αιτίων. Ανάλογους προβληματισμούς και δυσκολίες συναντούν οι ιστορικοί που ψάχνουν τις αιτίες ιστορικών συμβάντων, οι κοινωνιολόγοι, οι πολιτικοί επιστήμονες και οι παντός είδους εμπειρογνώμονες.

Γιατί έγινε όμως μέγα θέμα η αποστροφή του πρωθυπουργού περί ανθρώπινου λάθους; Πρώτον, διότι ό,τι και να έλεγε θα γινόταν μέγα θέμα και από τη φυσιολογική οργή για την τραγωδία και για καθαρά αντιπολιτευτικούς λόγους. Δεύτερον, διότι πολλοί θεώρησαν ότι δεν πρέπει ποτέ να μιλάμε για ανθρώπινο λάθος, πρέπει να βλέπουμε τις πιο δομικές, συστημικές, διαχρονικές αιτίες. Εδώ πρέπει να κάνουμε δύο επιπλέον διευκρινήσεις για τις έννοιες ευθύνη και λάθος. Όσο διαχέουμε τις αιτίες τόσο χάνεται η προσωπική ευθύνη. Όσο πιο δομικά είναι τα αίτια τόσο λιγότερο φταίνε οι άνθρωποι που μοιάζουν σαν μαριονέτες πάνω σε ένα βαθύ σύστημα. Είναι αυτό που λέμε «φταίει η άτιμη η κοινωνία» ή φταίνε, δια της διολισθήσεως, κάποια σκοτεινά κέντρα στα παρασκήνια. Σε έναν σύνθετο οργανισμό, υπάρχουν πάντα δομικά προβλήματα αλλά εκτός της γενικής εκτίμησης και αξιολόγησης, πρέπει να υπάρχει και ατομική ευθύνη, λογοδοσία και ατομική αξιολόγηση σε διάφορα επίπεδα. Με «ανθρώπινο λάθος» εννοούμε την απροσεξία, την αμέλεια, την έλλειψη δόλου και σχεδιασμού. Δηλαδή λέγοντας «ανθρώπινο λάθος» λέμε άνθρωπος έφταιγε, δεν έφταιγε π.χ., μηχανή αλλά έφταιγε από απροσεξία, ανικανότητα, όχι επειδή το σχεδίασε. Γι’ αυτό και σε τέτοιες περιπτώσεις καταλογίζεται μικρότερη ευθύνη. Εγείρονται βεβαίως άλλα ερωτήματα: γιατί βρέθηκε στη συγκεκριμένη θέση κάποιος χωρίς τις απαραίτητες ικανότητες, τι μέτρα είχαν ληφθεί για να προλάβουν την αμέλεια του ανθρώπου, κλπ.

Στην όλη προβληματική της απαξίωσης του ανθρώπινου παράγοντα ως αιτίας να προσθέσουμε το εξής: τον 19ο αιώνα κυρίως αρχίζει να αναπτύσσεται  η ιδέα ότι αν εξαλείψουμε τον ανθρώπινο παράγοντα και αντικαταστήσουμε την ανθρώπινη κρίση με μηχανικές διαδικασίες θα εξασφαλίσουμε την αντικειμενικότητα και την ορθή πορεία που μολύνεται και εκτρέπεται από τον σωστό δρόμο από τις υποκειμενικές και βλαπτικές επεμβάσεις των ανθρώπων. Ο ανθρώπινος παράγοντας όμως είναι αναπόδραστος και ανεκτίμητος. Οι μηχανικές διαδικασίες είναι να τον βοηθούν, όχι να τον υποκαθιστούν.

Η κριτική που θα μπορούσε να γίνει στον πρωθυπουργό στη συγκεκριμένη φράση του περί ανθρώπινου λάθους δεν είναι αυτά που ελέχθησαν, ότι δήθεν προκατέλαβε ή ξεμπέρδεψε, αλλά ότι τη συνέδεσε με την παραίτηση Καραμανλή για να του χρυσώσει το χάπι ή για να εξάρει το γεγονός ότι πρώτη φορά γίνεται τα τελευταία χρόνια παραίτηση υπουργού. Μίλησε π.χ., για «αντικειμενική πολιτική ευθύνη» (ενώ μπορεί να αποδειχθεί και υποκειμενική) ή είπε ότι τον τιμά [τον ΚΚ η παραίτηση] καθώς όλα δείχνουν…

Ας δούμε και τα της επιτροπής εμπειρογνωμόνων. Η επιτροπή αυτή εξ αρχής, πριν ακόμη συγκροτηθεί, δεν είχε την εμπιστοσύνη των κομμάτων της αντιπολίτευσης. Αυτό φάνηκε από το ότι δεν ανταποκρίθηκαν στην πρόσκληση να συμβάλουν στη συγκρότησή της. Ο ΣΥΡΙΖΑ δεν ήθελε ανεξάρτητη επιτροπή εμπειρογνωμόνων, ήθελε διακομματική, ο καθένας να προτείνει τον δικό του για να αρχίσουν να τσακώνονται. Εν τω μεταξύ δεν συμμετέχει στις ψηφοφορίες της Βουλής. Οπότε, η προβολή της ένστασης εκ μέρους του για τον Ζηλιασκόπουλο για σύγκρουση συμφερόντων είναι υποκριτική. Όποιος και να μετείχε , θα είχε αντιρρήσεις. Μήπως όμως είχαν δίκιο οι άλλοι καλοπροαίρετοι που προέβαλαν την ένσταση; Αφηρημένα μιλώντας, θα λέγαμε ναι διότι ο ελέγχων δεν μπορεί να είναι ελεγχόμενος.

Όμως αυτή η επιτροπή δεν ήταν επιτροπή ελέγχου. Προβλεπόταν να είναι μια επιτροπή εμπειρογνωμόνων που θα ήξεραν καλά το θέμα και θα μπορούσαν να απαντήσουν άμεσα και με επάρκεια στις απορίες των πολιτών για τις αιτίες του τραγικού δυστυχήματος.  Γι’ αυτό και καλείτο να υποβάλει το πόρισμά της πριν τις εκλογές. Δηλαδή σε περίπου ένα μήνα και προφανώς δεν έχει αρμοδιότητα να αποδώσει ευθύνες. Επίσης, σε ένα μήνα δεν μπορείς να κάνεις βαθιά, πλήρη και εμπεριστατωμένη ανάλυση αιτίων. Τέτοιου είδους ανάλυση χρειάζεται χρόνο (στη Γερμανία διάβασα κάπου παίρνει ένα χρόνο η ανάλυση ατυχημάτων ρουτίνας από σταθερές επιτροπές).

Γι’ αυτό και οι ξένοι εμπειρογνώμονες δεν θα μπορούσαν σε αυτή τη φάση να βοηθήσουν επειδή χρειάζονται χρόνο. Πρώτον γιατί δεν θα παρατήσουν τις δουλειές τους αμέσως για να σπεύσουν και δεύτερον γιατί χρειάζεται πρώτα να ενημερωθούν. Το ότι η συγκεκριμένη επιτροπή είχε περιορισμένο έργο φαίνεται και από το ότι στη σημερινή του ανάρτηση ο πρωθυπουργός πρότεινε να συσταθεί στη νέα Βουλή νέα Ειδική Επιτροπή που θα διερευνήσει την ιστορία των ελληνικών σιδηροδρόμων όλη την τελευταία εικοσαετία. Τέλος πάντων, ο κ. Ζηλιασκόπουλος παραιτήθηκε αλλά αυτό δεν θα αλλάξει τη στάση της αντιπολίτευσης απέναντι στην όποια επιτροπή.

Τι περιμένω εγώ από την κυβέρνηση: Να αποκαταστήσει άμεσα την εμπιστοσύνη των πολιτών στις δημόσιες συγκοινωνίες μεριμνώντας για την ασφάλεια και να δείξει με λόγια και με έργα την αποφασιστικότητά της να αντιμετωπίσει τις χρόνιες παθογένειες που μαστίζουν τη χώρα και τις ξέρουμε όλοι και τις ξέρει κι αυτή.

Χρειάζεται τόλμη και γνώση.

Αυτό κυρίως έχουν ανάγκη οι πολίτες και η χώρα αυτές τις δύσκολες ώρες.